La scelta lacerante dei medici e il nostro nuovo tifo per più fragili

«In emergenza pandemica vale solo il criterio clinico». Assuntina Morresi spiega il parere del Cnb sull’accesso alle cure. «Oggi nessuno parla più di qualità della vita. Tutti vorremmo la garanzia di venire attaccati a una macchina per non morire»

“Deve esserci un unico criterio per il triage in emergenza pandemica, ed è il ‘criterio clinico’. Ogni altro criterio di selezione – l’età anagrafica, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi – è ritenuto eticamente inaccettabile”.

Così Assuntina Morresi, riassume a Tempi.it i contenuti dell’ultimo parere pubblicato dal Comitato nazionale per la bioetica (Cnb) titolato Covid-19: decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del triage in emergenza pandemica: “Il problema c’è ed è oggetto di dibattito internazionale – spiega Morresi, docente all’università di Perugia e tra i membri del Comitato che hanno coordinato i lavori del documento -: in un momento in cui la pandemia sta sottoponendo i sistemi sanitari a una pressione enorme, affrontare il tema dell’accesso dei pazienti alle cure in condizioni di risorse sanitarie limitate è fondamentale affinché tutti i princìpi di giustizia, equità e solidarietà a cui è improntata la Costituzione e il Servizio sanitario nazionale vengano rispettati”.

Circa un mese fa avevano fatto discutere le raccomandazioni della Siaarti: nel documento di anestesisti e rianimatori che paragonavano la situazione attuale a quella delle medicina delle catastrofi si paventava il rischio di rendere necessario “porre un limite di età all’ingresso in terapia intensiva”.

Intorno a questo problema si è aperto ed è tuttora in corso un ampio confronto internazionale che coinvolge società scientifiche, comitati etici, esperti: noi ci siamo inseriti nel dibattito con la preoccupazione che i parametri discussi potessero portare all’individuazione di categorie di persone escluse a priori, ma senza per questo eludere il problema. Tutti vorrebbero curare tutti ma la situazione è quella dell’emergenza: da qui la necessità di individuare criteri per l’accesso alle risorse adeguati all’eccezionalità del momento. Noi abbiamo articolato il “criterio clinico” fissando due concetti chiave: appropriatezza clinica e attualità.

Cosa dicono e come affrontano il tema della “priorità” e della “selezione”?

Ferma restando la priorità del trattamento secondo il grado di urgenza, come nel normale triage, noi ricordiamo che devono essere sempre oggetto di valutazione fattori come ad esempio la gravità del quadro clinico in atto, comorbilità, quadro di terminalità a breve. In pratica: nessuno deve escluso aprioristicamente, ciascuno deve essere curato proporzionatamente e in base al proprio bisogno clinico e deve essere garantita la continuità delle cure fino alla fine, anche con la palliazione se necessario. Come si stabiliscono le priorità a questo punto? Valutando sulla base di questi fattori i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, “chi può farcela di più” insomma, al fine di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza. E questa valutazione auspichiamo venga condivisa tra più medici: se c’è un solo respiratore e più pazienti da attaccare è necessario condividere peso e responsabilità di una decisione, che per un medico sarà sempre lacerante, con i colleghi. Questo è il criterio dell’appropriatezza clinica. Qualunque altro è, ribadisco, per noi inaccettabile. Poi c’è quello della cosiddetta “attualità”, il criterio che più caratterizza il triage dell’emergenza pandemica.

Che differenza c’è con le normali procedure?

A differenza del triage usuale si tratta di includere non solo i pazienti fisicamente presenti in pronto soccorso, ma anche quelli che sono in osservazione e hanno già ricevuto una valutazione. Il coronavirus ci ha insegnato che ad aver bisogno di trattamenti salvavita e di sostegno vitale sono anche i pazienti ospedalizzati in altri reparti o domiciliati a casa le cui condizioni possono aggravarsi improvvisamente. Si tratta di ragionare non più sui presenti in un Ps ma sulla “comunità di pazienti” e di aggiornare “liste di attesa” continuamente in base all’evoluzione della patologia. Questo sempre sulla base del criterio clinico e delle risorse disponibili. Riorganizzando strutture, personale in modo da scongiurare esclusioni e scelte aprioristiche nell’accesso alle cure: in questo momento non sono solo i malati di Covid ad avere bisogno di terapia intensiva.

Il collegio italiano dei chirurghi ha diramato un comunicato stampa per lamentarsi del fatto che il Parlamento abbia ritirato tutti gli emendamenti presentati per la loro difesa «etica, civile e penale». Non temete la mole dei ricorsi contro queste “scelte laceranti”?

Assolutamente sì: guardiamo con preoccupazione al proliferare dei contenziosi e lo scriviamo nero su bianco, “il Comitato ritiene che vada presa in considerazione l’idea di limitare eventuali profili di responsabilità professionale degli operatori sanitari in relazione alle attività svolte per fronteggiare l’emergenza Covid-19”. Abbiamo medici che lavorano a ritmi massacranti, a volte senza dispositivi adeguati e spesso in organico sottodimensionato per fronteggiare una pandemia. Operano di fatto in condizioni di incertezza scientifica, in assenza di linee guida consolidate, con tante tipologie di farmaci off label e col grave rischio di infettarsi. Quindi, oltre a ringraziarli, auspichiamo che siano messi nelle condizioni di poter svolgere al meglio e per quanto possibile loro lavoro. Così come allo stesso modo ricordiamo la prova terribile a cui sono sottoposti i loro pazienti più fragili, i malati terminali, gli anziani e le loro famiglie. Oltre a negare l’accompagnamento alla morte del malato l’epidema rende impossibile a chi è rimasto di condividere il proprio dolore attraverso il funerale. Tutte queste ferite dolorose che lasceranno il segno nel vissuto delle persone e delle comunità andranno affrontate.

Fino a prima della pandemia si parlava di fine vita in tutt’altri termini. Era la battaglia dei sani per l’eliminazione di chi soffriva e per non fare i conti con la sofferenza. Oggi il risveglio per la sorte degli anziani nelle Rsa o dei malati terminali sembra fare a cazzotti con le battaglie per l’eutanasia e il testamento biologico.

Fino a ieri il dibattito sul fine vita è stato condotto in modo molto astratto, guardando ai casi particolari o estremi. La morte procurata in camice bianco è stata presentata come rassicurante così come la sensazione che la soppressione di una persona, a certe condizioni, fosse qualcosa di giusto. Ora ci rendiamo conto che la morte è il grande limite della condizione umana e che la medicina è nata per combatterla. Non facciamo i conti con casi particolari come quello di dj Fabo, non pensiamo alla morte come a una prestazione esigibile. Nella pandemia facciamo i conti con la fragilità, nessuno parla più di qualità della vita. Abbiamo visto che il mito dell’autodeterminazione in terapia intensiva va a farsi benedire. Che per autodeterminarci cerchiamo respiratori e ci affidiamo fiduciosi a medici e infermieri. Abbiamo visto sparire il termine “ventilazione forzata” tanto caro ai sostenitori del diritto a morire, e tutti hanno ben chiaro che “un ventilatore salva la vita”. Non cura niente, non fa guarire dal virus, non è una terapia ma un sostegno vitale. L’ho scritto sull’Occidentale, “se pensi che il massimo interesse di quel paziente non è vivere conciato in quel modo, o se invece lo stacchi perché di ventilatori non ne hai abbastanza, il risultato è sempre quello: la persona muore”. Non mi pare ci sia la coda per registrare le Dat, se potessimo prenoteremmo tutti un posto per avere la garanzia di venire attaccati a una macchina per non morire.

A proposito di battaglie progressivamente aggiornate, in Campania si festeggia la prima gravidanza da fecondazione eterologa a carico del Ssn e si preme per ricominciare il prima possibile i trattamenti (costosissimi) di procreazione medicalmente assistita per tamponare il calo demografico: “ci stiamo perdendo 1.500 neonati al mese”.

Auguriamo ogni bene alla futura mamma campana. Al di là delle questioni etiche che qui non è il caso di trattare, anche per chi è favore delle procedure di fecondazione assistita dovrebbero valere ragionamenti in tema di allocazione di risorse in emergenza pandemica: siamo sicuri, in un momento in cui abbiamo dovuto sospendere interventi e cure per tanti malati e stiamo cercando ventilatori per salvare quelli che sono o saranno necessari ai coronapositivi, che tra le priorità del Ssn ci sia quella di invitare le coppie appena possibile ad iniziare cicli di fecondazione assistita con gameti reperiti all’estero? Tutte le coppie in questo momento vanno aiutate, sono molte le donne incinta, molte le madri a casa. Io non so, in piena pandemia e in condizioni di emergenza, incertezza sanitaria ed economica, se le persone stanno veramente pensando a sottoporsi a nuove e impegnative procedure farmacologiche: forse sarebbe meglio aspettare di uscire dalla pandemia, o almeno dalla fase acuta, prima di avviarsi in percorsi impegnativi anche in tempi normali, come la fecondazione assistita. So però che non faremo fronte al calo demografico con la fecondazione assistita: gli esiti positivi sono sempre molto bassi. Non ne usciremo mai fuori se, al di là dell’approccio economicista, non affronteremo il problema delle motivazioni della denatalità, a partire dalla mancanza del desiderio di avere figli. La priorità dovrebbe essere sì, aiutare le famiglie, ma siamo realisti: in emergenza questo significa in primis dare aiuti diffusi a tutte le famiglie in difficoltà, a chi ha figli, a chi aspetta figli, a chi ha perso un lavoro. Allocare le risorse in emergenza impone delle scelte non solo in terapia intensiva. Secondo Harvard dovremo mantenere la sorveglianza fino al 2024, finché non saremo tutti vaccinati dovremo imparare a vivere con una pandemia in corso. Non sarà più “tutto come prima”.

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