Fratello embrione, dove sei?

Un fiume in piena. Un oceano ribollente: 307 pagine formato da farcene entrare in una due regolari; centinaia di tavole; grafici a profusione; dati stimabili in svariate migliaia. Così si presenta la Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della Pma 2025. Una relazione che non c’è essere umano, per quanto amante dei dati e delle statistiche, che possa leggere dall’inizio alla fine e forse neppure consultare dall’inizio alla fine: 307 pagine e centinaia di tavole in cui c’è tutto, dall’indicatore più significativo al dettaglio più nascosto, eppure, non me ne vogliano gli autori di questa che resta pur sempre un’impresa, in buona parte mute. I dati infatti da soli non parlano, per farli parlare occorre una guida, un’interpretazione, ed è qui che qualcosa manca, perché nella relazione in oggetto non avvertiamo la presenza forte di una guida, non leggiamo qualcosa che ci faccia dire che siamo di fronte a una autentica interpretazione dei dati. 

Pma: ovvero l’attività sanitaria più squilibrata regionalmente che sia dato conoscere (e immaginare)

Ci si potrà obiettare che questa di non guidare, di non interpretare equivale alla scelta di mettere ciascun lettore in grado di farlo per conto proprio. Ma forse dipende da questa impostazione lo scarso rilievo pubblico che ha una relazione al Parlamento su un argomento di questa rilevanza, oltretutto in una fase in cui i nati con la Pma non rappresentano più una quisquilia dei nati in Italia. 

Per esempio, ci troviamo, con la Pma, di fronte al fenomeno socio-sanitario in cui la variabilità regionale è la più estrema. Eppure cercheremmo invano nella relazione la sottolineatura di questo ch’è forse l’aspetto più importante della Pma in Italia. 

L’abnormità di un modello vincente: quello toscano

Ora, lasciando perdere l’ormai residuale livello I della Pma, consistente nella fecondazione in vivo per favorire l’incontro nel corpo della donna dei gameti femminile e maschile, scarsamente efficace e poco e sempre meno praticata, per quanto riguarda i circa 100 mila cicli di trattamenti dei livelli II e III della vera e propria fecondazione in vitro, si va dai quasi 21 mila cicli annui ogni milione di donne in età fertile della Toscana ai 15 mila della Lombardia, ai 14 mila del Lazio per finire coi 3-5 mila di Abruzzo, Basilicata, Sicilia, Umbria e Liguria e i meno di 3 mila di Marche, Molise e Sardegna. Con la Toscana, capofila, in cui i cicli di trattamento per milione di donne in età feconda sono 14 volte quelli delle Marche, 8 volte quelli del Molise e della Sardegna, almeno 5 volte quelli di Calabria, Basilicata, Abruzzo e Umbria e 4 volte quelli di Liguria e Sicilia. 

Si è mai vista una cosa così? No. E però siamo lasciati a immaginarcene le ragioni, le cause. Certo, si scorrono tavole, si leggono altri dati e si arriva a scoprire qualcosa: la Toscana è di gran lunga la regione con più cicli effettuati su pazienti che provengono da altre regioni: addirittura il 55 per cento, contro solo il 45 per cento di cicli per pazienti toscani. E questo mentre 8 delle 20 regioni italiane non hanno un paziente fuori regione neppure a pagarlo oro. La Pma in Toscana, con tutto quel che comporta, è dunque (a) floridissima anche perché (b) più volta a pazienti delle altre regioni che ai toscani. Precisiamo che parliamo di pazienti per usare il linguaggio del rapporto, ma nella pratica si tratta, come sappiamo bene, di donne. E comunque: formidabile. Ma di nuovo spunta la domanda: perché succede così? Puro buon cuore della Toscana? O cos’altro? 

Ed eccoci a sfogliare altre tavole, cercare altri dati. Cosicché ci capita di trovare che la Toscana per quanto riguarda la fecondazione omologa fornisce cicli di prestazioni a pazienti fuori regione nella misura del 52,5 per cento dei cicli di Pma omologa; e addirittura nella misura del 65 per cento per quanto riguarda la fecondazione eterologa (il totale del 55 per cento di cicli in favore di pazienti non toscani è decisamente più spostato verso il 52,5 che non verso il 65 per cento perché i cicli di prestazioni della fecondazione omologa sono cinque volte quelli della fecondazione eterologa). E non basta perché, attenzione, la Toscana fa tutto questo praticamente servendosi di soli centri pubblici e convenzionati di Pma, e nient’affatto di centri privati. Al punto che in Italia i cicli di fecondazione eterologa effettuati su pazienti fuori regione in centri pubblici o convenzionati sono stati 2.237, dei quali 1.671, il 75 per cento degli stessi, effettuati in una sola regione, la Toscana, con il 6 per cento degli abitanti dell’Italia. 

Il punto è che la Regione Toscana ha legiferato anni fa in modo da prevedere 4 cicli a carico del Ssr, fino a 43 anni della donna per la Pma omologa e fino a 46 anni per la Pma eterologa, a fronte di una quota di partecipazione alla spesa per il paziente. Partecipazione alla spesa modesta, servizio ampio e pubblico. Un modello di grande successo, capace di attrarre pazienti da mezza Italia: per questo la Toscana ha due volte e mezzo la media europea dei cicli annui di Pma a milione di donne di 15-45 anni, mentre l’Italia ne è al di sotto, sia pure di poco, e in 12 regioni si oscilla tra la metà e un quinto della media europea, perché non c’è alcun equilibrio nella distribuzione tra le regioni dei 316 centri di Pma che ci sono in Italia, cosicché è uno spostamento ininterrotto, frenetico da una regione all’altra di donne che intendono sottoporsi alla Pma per avere un bambino. 

Basteranno i Lea a riassestare un equilibrio regionale ch’è tutto meno che un equilibrio? 

Perché tanta insistenza su questo punto di una abissale variabilità regionale? Intanto per far toccate con mano quanto scombiccherato sia questo pezzetto nient’affatto secondario del Sistema Salute del nostro paese, un pezzetto cresciuto fuori da ogni logica di programmazione su scala nazionale e lasciato piuttosto alla volontà e all’intraprendenza di regioni e privati per fronteggiare un bisogno – quello del figlio in donne e coppie che non riescono ad averne – che sappiamo bene fin dove può spingersi pur di trovare soddisfazione. Ma anche per mettere in guardia chi di dovere: la recente inclusione (2025) delle prestazioni di Pma – pur se non di tutte – nei Lea (Livelli essenziali di assistenza) non sanerà automaticamente gli esagerati squilibri che si sono accumulati in venti anni di Pma praticamente senza indirizzamenti che non fossero quelli degli standard di qualità cui devono corrispondere i centri di Pma: requisito primo e più essenziale, senz’altro, ma da solo decisamente insufficiente, come abbiamo visto, a disegnare un sistema equo per i cittadini che alla Pma intendono ricorrere. Mancanza di indirizzamenti che ha lasciato campo libero al proliferare di sistemi di Pma: da quello essenzialmente pubblico toscano, a quelli intermedi pubblico-privato di molte regioni del Nord, a quello più privatistico delle regioni del Mezzogiorno, dove per la verità il privato non riesce neppure a coprire i vuoti del pubblico, là pressoché assente.  

I cinque risultati più importanti della Pma. Vedremo quel che sarà

La Relazione al Parlamento 2025 contiene i dati del 2023 prodotti dall’attività dei 316 centri di Pma attivi quell’anno. Ed ecco i risultati di questa attività degni di una sottolineatura.

Il primo: dopo 20 anni, il ricorso alla Pma è ancora in aumento. Nel 2023 le coppie che sono ricorse alla Pma hanno toccato quota 90 mila, oltre il 3 per cento in più rispetto all’anno prima: 90 mila donne sulle quali sono stati conclusi 113 mila cicli di trattamenti. La differenza tra cicli e donne comporta che una donna su quattro di quante sono ricorse alla Pma abbia effettuato non uno ma due cicli di trattamenti nello stesso anno. Nel 2023 si sono registrate 380 mila nascite, dunque le donne che sono ricorse alla Pma sono state poco meno del 24 per cento delle donne che hanno partorito. Si tratta di una proporzione in continua crescita, anche per il contrarsi delle nascite, ma è facile capire come se per ogni quattro donne che partoriscono ce n’è una che si rivolge alla Pma siamo di fronte a una attività/servizio che ha quantomeno bisogno di un minimo di programmazione nazionale.

Il secondo risultato non è altrettanto positivo: nel 2023 non cambia rispetto al 2022 il rapporto tra nati e donne che sono entrate nella Pma. I primi sono il 19,2 per cento delle seconde tanto nel 2023 che nel 2022, cosicché l’insieme delle tecniche di Pma sembra stentare a raggiungere il traguardo del 20 per cento, che pure non è un grande traguardo in quanto significa che appena una donna su 5 viene premiata con un figlio nel suo percorso attraverso la Pma. Ovvero, e non sembri pleonastico sottolinearlo, che 4 donne su 5 che ricorrono alla Pma ne escono senza quel figlio tanto desiderato da sottoporsi a cicli di Pma tutt’altro che agevoli da sopportare sul piano fisico e psicologico, per tacere di quello economico. 

Ma, terzo risultato, nonostante questo i nati con la Pma continuano ad aumentare: nel 2023 sono arrivati a 17.235 e a rappresentare così il 4,54 per cento dei nati di quell’anno, contro il 4,25 per cento che rappresentavano nel 2022 e il 2,87 per cento del 2016 – anno dell’esplosione della Pma eterologa, ammessa dalla Corte costituzionale già nel 2014 con la motivazione che «è incoercibile il diritto delle coppie ad avere figli» (strano termine “incoercibile”: è un po’ come dire che per avere un bambino le coppie possono tutto, ma proprio tutto). Facile prevedere che tempo due anni i nati con la Pma supereranno il 5 per cento dei nati, continuando a crescere d’importanza nell’asfittica economia della natalità in Italia. 

Il quarto risultato sta nel deciso cambiamento di rotta che ha assunto la Pma da un lato privilegiando sempre di più le tecniche con scongelamento di embrioni e ovociti sulle cosiddette tecniche a fresco e dall’altro agevolando per quanto è possibile la strada della fecondazione eterologa. Cambiamento di rotta per certi aspetti inevitabile, considerando che (a) le tecniche da scongelamento sono più efficaci delle tecniche a fresco e (b) la domanda di Pma eterologa cresce in proporzione molto di più della domanda di Pma omologa, oltre ad essere decisamente più efficace di quest’ultima.  

Le tecniche con scongelamento, utilizzate ormai dal 40 per cento delle donne che ricorrono a trattamenti di II e III livello di Pma, hanno ottenuto un tasso di successo del 29 per cento mentre la Pma eterologa ha superato il tasso del 31 per cento dei successi, con 4.251 bambini nati in 13.699 donne trattate. Se vi chiedete com’è che allora il tasso di successo della Pma resti nel complesso inchiodato a poco più del 19 per cento, ecco il motivo: con le tecniche in vivo di I livello non nascono quasi più bambini mentre dalle oltre 40 mila donne trattate con le ordinarie tecniche a fresco si sono ottenuti nel 2023 appena 4.179 bambini, con un tasso di successo in caduta libera di poco più del 10 per cento. 

Ed ecco allora il quinto risultato, forse il più importante: si va affermando nella Pma un grado sempre più alto di tecnicismo e artificiosità destinato a riversarsi fuori dalla Pma per investire l’ambito riproduttivo tout court, nel suo complesso. Se a questo aggiungete che la Corte costituzionale ha stabilito come “incoercibile” il diritto delle coppie ad avere figli, beh, allora dovreste quantomeno intuire cosa aspettarvi. Di tutto. Anche più bambini? Se così fosse ben venga anche il tutto. Quel tutto. 

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Una versione di questo articolo è pubblicata nel numero di luglio 2026 di Tempi. Il contenuto è riservato agli abbonati: grazie al tuo abbonamento puoi scegliere se sfogliare la versione digitale del mensile o accedere online ai singoli contenuti del numero.