Quali politiche per la sanità del futuro?

Carenza di risorse, mancanza di medici e infermieri, liste di attesa infinite, pronto soccorso intasati… ogni giorno della sanità leggiamo queste cose. Eppure tutti sappiamo quanto la sanità interessi la vita di tutti.

Anche in Lombardia non tutto funziona al meglio, benché il nostro rimanga un sistema sanitario di eccellenza, come testimoniato dalle migliaia e migliaia di “pendolari della sanità” che vengono a farsi curare da noi. Anche qui il 10 per cento della popolazione nel 2024 ha rinunciato a farsi curare o per il costo o per l’eccessiva lunghezza delle liste di attesa o perché non ha trovato la risposta sperata: un milione di persone! La percentuale di chi fa ricorso a prestazioni private interamente a pagamento è cresciuta nel solo 2024 dal 20 al 24 per cento.

Pensare la sanità

Quali politiche e quali prospettive possiamo immaginare dunque per la sanità futura?

Ne abbiamo parlato questa settimana al Pirellone in un convegno organizzato da Noi Moderati che ha visto la presenza di esperti, operatori, direttori del sistema sanitario, l’assessore Bertolaso, politici regionali e parlamentari.

Nel mio intervento ho voluto ricordare come più che rincorrere le emergenze – rispetto alle quali si rischia di essere sempre un passo indietro – sia necessaria una visione capace di ripensare la sanità. Sì, dobbiamo tornare a “pensare la sanità”, come titola un libro recente di Stefano Zamagni e Luca Antonini, in un mondo che cambia, dove la demografia detterà le condizioni del futuro: meno bambini e giovani (quindi meno ostetrici, ginecologie, pediatrie), più anziani, di cui un numero proporzionalmente crescente vivrà un numero significativo di anni (la vita media si allunga, ormai oltre gli 84 anni) non in buona salute, spesso con malattie croniche, quindi domandando maggiori cure e sanità.

Come sarà possibile garantire un sistema ispirato ai principi di equità, universalità e uguaglianza, in queste nuove condizioni? Dove trovare le risorse? Quali idee e direttrici perseguire?

Pubblico e privato

In Lombardia quasi trent’anni fa mettemmo in campo una visione basata su principi tutt’ora validi: l’idea che “pubblico” non coincide con “statale”, ma che è pubblico tutto ciò che può essere accessibile liberamente e gratuitamente dai cittadini, dentro un sistema di accreditamento che garantisca qualità e regole paritarie di concorrenza, remunerando le prestazioni con i medesimi importi a prescindere che a erogarle sia un soggetto pubblico o no. Così abbiamo aperto alla sanità no-profit e a quella “privata” e sono nate e cresciute tante realtà, dai laboratori di esami e diagnostica ai grandi gruppi come Humanitas, San Donato, ecc. Il secondo principio cardine della visione di allora era la libertà di scelta del cittadino, che poteva scegliere di farsi curare ovunque desiderasse (non dunque come in altre regioni italiane solo dall’ospedale pubblico del suo distretto) perché questo – partendo dal presupposto che ciascuno avrebbe scelto l’ospedale ritenuto migliore – sarebbe stato il modo migliore per innalzare la qualità di tutto il sistema in un “quasi mercato”.

Questo modello però ha generato anche alcuni problemi: un certo eccesso di offerta, problemi crescenti di appropriatezza, la tendenza a preferire le prestazioni più semplici o meglio remunerate e a lasciare al pubblico le alte complessità e le prestazioni più onerose.

Cinque nodi culturali e politici

Cosa serve dunque oggi?

Provo a indicare 5 nodi culturali e politici e 5 piste di possibile soluzione

1. È necessario abbandonare una idea “prometeica” della sanità, secondo la quale implicitamente si pensa che se il sistema funzionasse non si dovrebbe morire mai! Evidentemente non è così e persino l’Art. 32 della Costituzione, più che stabilire un “diritto alla salute” (chi può esigerlo e chi può garantirlo), andrebbe letto come un diritto alla cura, sempre necessaria e possibile, anche quando non fosse possibile la guarigione.

2. Si deve curare e “prendersi cura” dell’ammalato, cioè della persona nella sua integralità, non della malattia. La sanità è una questione di relazione fra soggetti, non può ridursi ad “aggiustare” degli oggetti. Per questo l’umanizzazione delle cure è decisiva e va respinta una visione “cartesiana” della sanità a favore di una personalistica.

3. Al centro del sistema devono rimanere le persone, a cominciare, oltre che dagli ammalati, dai professionisti e dagli operatori sanitari. Le persone, non le strutture: non basta realizzare ospedali, case di comunità, centrali operative territoriali, POT, PREST, ecc.. se non è chiaro chi e come le farà funzionare.

4. L’equità, l’universalità e l’uguaglianza del sistema non si garantiscono per Decreto! Infatti, al di là delle affermazioni di principio, oggi non esistono, come dimostrano le differenze di costo (un giorno di degenza costa 374 euro al San Giovanni XXIII di Bergamo, 827 euro a Cosenza e addirittura 1.326 euro al Vanvitelli di Napoli) e di qualità tra un territorio e un altro. Occorre creare condizioni di sistema che dal basso spingano verso l’equità e generino uguaglianza.

5. Occorre misurare la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni più che il numero e la quantità, come troppo spesso facciamo oggi. Un ospedale che facesse molte prestazioni perché costringe lo stesso paziente a tornare più volte in quanto non guarito non è certo meritevole. Al contrario la sanità migliore è quella che crea le condizioni, attraverso la prevenzione, la promozione di corretti stili di vita, ecc., perché la gente ne abbia sempre meno bisogno.

Cinque spunti di riflessione

Quali politiche dunque per la sanità del futuro? In che direzione lavorare per affrontare questi nodi e contribuire a risolverli? Anche qui 5 spunti di riflessione.

a) Libertà di scelta dei cittadini in un sistema di “welfare mix”, dove coabitano erogatori publici, privati e no-profit in un sistema di accreditamento regolato e sorvegliato dalle regioni, non solo per gli ospedali (già oggi in Lombardia la metà dei 205 presidi ospedalieri sono di privati accreditati), ma anche per tutti i servizi territoriali: Case e ospedali di comunità, COT, Prest, farmacie dei servizi, ecc, includendo e valorizzando la nutrita rete dei servizi sanitari e sociosanitari già esistente, che in Lombardia include oltre 10 mila erogatori fra RSA, RSD, CDI, CDD, ADI, SMI, Consultori, Farmacie, ecc.

b) Costruire sistemi premianti per chi segue corretti stili di vita e di prevenzione: paradossalmente oggi il sistema sanitario “premia” chi è malato, curandolo gratuitamente qualunque sia la causa, e non incentiva chi fa di tutto per rimanere sano. Più che penalizzare chi non segue comportamenti corretti è meglio incentivare chi lo fa, soprattutto con un attenzione crescente per la prevenzione.

c) Difficile pensare che in futuro le risorse pubbliche per la sanità potranno crescere significativamente. Occorrono altre soluzioni per dare risorse al sistema. Un modo può essere prevedere tra i LEA (livelli essenziali di assistenza), che dovranno continuare ad essere garantiti per tutti gratuitamente a carico della fiscalità generale, e la sanità a pagamento a condizioni di mercato (che dovrà restare tale, come ad esempio nel caso della chirurgia estetica), un livello intermedio di tipo assicurativo o mutualistico, basato su forme di welfare aziendale o contribuzione volontaria, che nel tempo diventi progressivamente crescente

d) Investire nelle nuove tecnologie, ma sempre come supporto alla relazione personale tra paziente e medico. La medicina predittiva e personalizzata, la telemedicina e tele assistenza, la robotica chirurgica, il sequenziamento del genoma, ecc. possono essere strumenti formidabili per superare i limiti di tempo e conoscenza, anche grazie ai big data e alla intelligenza artificiale. Ma io spero di non vedere mai l’alba del giorno in cui a curarmi sarà un macchina e non una persona, aiutata dalle macchine migliori

e) Cambiare approccio: “Dall’orientamento al prodotto all’orientamento al cliente”; troppo spesso le politiche sanitarie sono pensate con riferimento alle esigenze del sistema, non del cittadino utente. Mettiamoci nei panni della signora Maria che sta male o deve accudire chi sta male. Oggi cosa può fare oltre che correre al PS? A chi può telefonare? Dove altro può andare? Cosa conosce delle alternative esistenti? Il rapporto fra ospedale e territorio può essere affrontato e risolto solo se lo si prende dalla parte delle esigenze del cittadino e non da quelle del sistema sanitario.