24 Giugno 2008

Sanità vigilata

Così gli scandali e il giustizialismo minano il rapporto medico-paziente legando le mani all’intera categoria

La sanità è mala. Quasi per definizione. E il dottore un tipo sospetto, leggero sul lavoro, che ha in mente solo i guadagni, altro che la salute del paziente. Dura di questi tempi per i camici bianchi, messi all’angolo come un pugile sul ring quando l’avversario incalza tirando pugni al bersaglio grosso. La vicenda drammatica della clinica Santa Rita di Milano ha certo contribuito ad alzare il tiro sulla professione. A generalizzare. Un attacco alla medicina in piena regola con l’intenzione di gettare con l’acqua sporca anche il bambino. In questo caso il modello lombardo, messo alla berlina come quello che ha venduto l’anima al diavolo, che sarebbe poi il settore privato. «Mica vero, perché il privato in regione copre circa il trenta per cento della prestazione sanitaria. Il resto è pubblico. E poi ormai credo vada superata la distinzione tra pubblico e privato. Le linee guida sono chiare, gli indirizzi pure e ben definiti. E valgono allo stesso modo per me che dirigo un’azienda sanitaria pubblica e per il soggetto che opera nel privato. Lo dico con chiarezza: non c’è alcuna differenza, anche dal punto di vista dei controlli». Il dottor Antonio Bonaldi è il direttore sanitario dell’azienda ospedaliera Istituti clinici di perfezionamento e del Centro traumatologico ortopedico di Milano. Ne vede e ne sente tutti i giorni. E in parte rassicura: «Non è che il paziente non si fidi più del medico, è che un certo tam tam mediatico che punta tutto sui dubbi, su ciò che non va, fa più effetto. Ma per pochi che fanno denunce contro i medici ve ne sono molti di più che ringraziano. Però non conquistano titoli sui giornali. Così il lettore rimane disorientato. E il rapporto di fiducia tra medico e paziente pare incrinarsi. Certo, se poi il malato domanda una sanità perfetta che risolva qualsiasi problema, non ci siamo». E cita un articolo pubblicato sul British Medical Journal dove venivano ricordate alcune verità palesi, per ribadire che la medicina può molto, ma non tutto. E cioè che la morte è inevitabile, i farmaci hanno effetti collaterali, gli interventi chirurgici talvolta generano complicazioni, negli ospedali si possono contrarre infezioni. Insomma, qualche limite invalicabile c’è. «Invece il paziente ormai è portato a pensare che se non guarisce significa per forza che qualcuno ha sbagliato. Posizione comprensibile ma non sempre adeguata alla realtà». Però se il medico compie un errore crea più scandalo.
Secondo il dottor Callisto Bravi, direttore sanitario dell’ospedale Sacco a Milano, la dolorosa storia della Santa Rita invita a una riflessione fondamentale, «perché in gioco c’è il rapporto fiduciario tra paziente e medico. Se viene messo in discussione l’aspetto deontologico il pericolo è che prevalga sempre e comunque il sospetto. Anticamera del baratro. Proprio in questo momento di sovraesposizione mediatica e non a fin di bene è necessario riaffermare la centralità del rapporto personale fra il singolo dottore e l’assistito: la medicina, infatti, è un’arte che dipende principalmente dal singolo».

«I controlli? Pure troppi»
Il caso della Santa Rita ha rianimato l’antico partito che vede come fumo negli occhi il modello di sanità formigoniana, quello della libera scelta e della appropriatezza del servizio. In questo caso attaccando a testa bassa sulla questione degli accreditamenti e dei controlli. Quanto all’accreditamento, ogni struttura privata può ottenerlo se risponde a standard determinati. «Se alla Santa Rita vi sono stati degli opportunismi per quanto riguarda il sistema di remunerazione a prestazione, andranno valutati ovviamente dalla magistratura, ma altrettanto ovviamente si tratta di responsabilità individuali che non possono mettere in discussione l’intero sistema che, come noto, riconosce a ciascuna realtà sanitaria il suo valore aggiunto», puntualizza Bravi. E quanto ai controlli, anche in questo campo si sta facendo, eccome. Nelle 15 Asl lombarde vi sono oltre 150 operatori con funzioni di controllo che ogni anno verificano circa 118 mila cartelle cliniche e 550 mila pratiche ambulatoriali. Questo sistema riesce a esaminare circa il 6 per cento di tutte le cartelle cliniche (è il miglior risultato in Italia insieme a quello di Emilia-Romagna, Toscana e Veneto), una percentuale di gran lunga superiore a quella che si registra nella maggioranza delle altre regioni italiane: il minimo di legge previsto dalla Finanziaria del 2001 è pari al 2 per cento, a fronte di una media nazionale che non supera l’1,5. «Sui controlli la polemica è sterile, non sta in piedi», ragiona Bravi. «In Lombardia se ne fanno molti e sono tutti estremamente minuziosi. Arrivo a dire, come paradosso, che a volte l’insistere burocraticamente sul controllo in eccesso rischia di frenare e di togliere risorse all’attività ordinaria di assistenza».
La verifica di almeno il 5 per cento delle attività è motivata dalla circostanza che nei sistemi più avanzati, dove pure le tecniche di controllo sono maggiormente affinate, come negli Stati Uniti, la quota di attività a rischio di inappropriatezza e di indebita rendicontazione, perciò meritevole di controlli, si colloca intorno a quella soglia. «I controlli che vengono effettuati dalle Asl della Regione Lombardia non sono di tipo casuale ma mirati su tipologie di ricoveri evidenziati sulla base di scostamenti significativi, vale a dire in rapporto allo standard regionale dei singoli ospedali per alcune criticità. E questo è uno standard che viene fornito ogni sei mesi dalla direzione generale della sanità alle Asl», aggiunge Bravi. Che poi elenca le criticità individuate: eccessi di ricovero complicati e ad alto valore con degenze brevi; erogazione di una quantità “anomala” di prestazioni rispetto alla tipologia della struttura; day hospital di tipo diagnostico su pazienti non complessi al posto di prestazioni ambulatoriali; prestazioni effettuabili sia in day hospital che in ambulatorio svolte prevalentemente in day hospital e quindi con costi maggiori per il sistema; ripetizioni anomale di ricoveri per lo stesso paziente e per la stessa patologia. «Questi indicatori sono frutto dell’esperienza accumulata dalle Asl della Lombardia negli ultimi dieci anni e garantiscono la possibilità di mirare in modo efficace le attività di controllo e, di conseguenza, a rendere adeguata la percentuale di controllo di almeno il 5 per cento», dice il direttore sanitario del Sacco a discapito di un sistema di controlli sofisticato che secondo lui funziona.

La solita concertazione
«Poi bisogna tener presente che non esiste il sistema di controllo perfetto. Vuol dire che se qualcuno all’interno di una struttura ha deciso di delinquere è arduo che si riesca sempre a individuarlo prima. In Lombardia stiamo facendo molto e infatti riusciamo a recuperare diverse criticità evidenziate», sintetizza Bonaldi. Dati alla mano, si rintuzza l’offensiva. Avendo ben chiaro, però, che neppure il miglior sistema sanitario può sostituire la deontologia professionale. Ma attenzione a puntare l’indice contro il medico, andando dietro a una mentalità sindacale che mira ad appiattire anziché premiare. Bravi è secco: «Il tentativo in buona parte riuscito di fare del medico un impiegato risale alla riforma Bindi del 1999, che ha dettato un percorso professionale anonimo dove il lavoro del medico non viene mai valorizzato. E questo non va bene. Perché ad esempio il chirurgo bravo che opera nella mia azienda ospedaliera è giusto che venga gratificato con i soldi o con la carriera. Invece per qualsiasi cosa bisogna discutere con il sindacato, prigionieri della formula della concertazione. Che definire stantia è quasi un complimento». E Bonaldi invita comunque «a non mettere il medico sulla graticola. Sarebbe ingeneroso e lontano dalla realtà. I fatti spesso sono più complicati, cioè meno netti, se li si vede da vicino. Bisogna adoperarsi tutti affinché il rapporto di fiducia fra paziente e medico non entri mai in crisi. Una buona sanità parte da qui. Non vedo altre strade».